jules
Nombre de messages : 336
Date d'inscription : 27/08/2009
Localisation : orléans
 |  Sujet: L'Institut de veille sanitaire a fait savoir que l'épidémie d'hépatite A qui était survenue en 2009/2010 aurait été provoquée par la consommation de tomates semi-séchées importées de Turquie  Mar 12 Avr - 21:48 | |
| introduction – En janvier 2010, deux clusters d’hépatite A ont été identifiés par la déclaration obligatoire (DO) dans le Lot et les Hautes-Pyrénées. Les cas infectés par une souche virale unique avaient en commun la fréquentation de sandwicheries d’une même chaîne. En raison de l’identification d’autres cas par le Centre national de référence (CNR) du virus de l’hépatite A (VHA) dans d’autres départements, une investigation nationale épidémiologique, virologique et vétérinaire a été conduite pour identifier la source et proposer des mesures de contrôle.Méthodes[/size] – Les cas ont été recensés par la DO et le CNR. Une étude cas-témoins a été menée.Résultats – Au total, 59 cas ont été identifiés dans 19 départements. La consommation de sandwichs ou de salades dans une sandwicherie et la consommation de tomates semi-séchées était significativement plus fréquente chez les cas que les témoins, respectivement 83% vs. 17% (OR ajusté 29,1 [9,7-87,0]) et 67% vs. 27% (OR ajusté 8,5 [4,4-30,2]). Les sandwicheries étaient approvisionnées en tomates semi-séchées importées de Turquie par un fournisseur commun situé en France.Conclusion – Les résultats de l’investigation suggèrent que cette épidémie nationale d’hépatite A était associée à la consommation de tomates semi-séchées importées de Turquie. L’importation de produits alimentaires de pays de haute endémicité pour le VHA peut entraîner des épidémies dans des pays ayant une part croissante de leur population non immunisée. Contexte et alerte Depuis novembre 2005, la surveillance de l’hépatite aigüe A est assurée par la déclaration obligatoire (DO) et par le Centre national de référence (CNR)
du virus de l’hépatite A (VHA). L’objectif principal de la DO est de détecter les cas groupés afin de prendre les mesures de contrôle. Le CNR contribue à la surveillance épidémiologique par l’identification et le typage des souches. Les laboratoires de biologie médicale peuvent participer de manière volontaire à l’Observatoire des souches VHA en adressant au CNR les sérums des patients ayant des IgM anti-VHA positives. Cet envoi est demandé dès qu’il existe une suspicion de cas groupés détectée
par les DO.
La transmission oro-fécale du VHA par contamination directe, de personne à personne, à partir d’un sujet infecté est la plus fréquente. La contamination indirecte par ingestion d’aliments ou d’eau contaminés est plus rare.
De 2006 à 2009, 5 101 cas d’hépatite A ont été déclarés en France, soit en moyenne 1 275 cas par an (2 cas/100 000 habitants). Les deux expositions à risque les plus fréquentes sont la présence d’autres cas d’hépatite A dans l’entourage et un séjour hors métropole . Les épidémies d’origine alimentaire sont peu fréquentes. Une importante épidémie d’origine alimentaire liée à la consommation d’huîtres (111 cas) est survenue en France en 2007 .
Entre novembre 2009 et début janvier 2010, les délégations territoriales (DT) des Hautes-Pyrénées et du Lot de l’Agence régionale de santé (ARS) de Midi-Pyrénées ont reçu un nombre anormalement élevé de DO hépatite A. Elles concernaient des patients résidant dans deux secteurs géographiques : Lourdes/Argelès-Gazost (8 DO) et Figeac (6 DO). D’autre part, la DT des Pyrénées-Atlantiques signalait avoir reçu 4 DO d’hépatite A au cours de la même période pour des personnes résidant dans
ce département à proximité des Hautes-Pyrénées.
Dans ces trois départements, de 0 à 3 cas avaient été déclarés l’année précédente au cours de la même période.
L’interrogatoire des premiers cas à la recherche des expositions à risque d’hépatite A a montré que ceux-ci n’avaient pas voyagé dans un pays d’endémicité
VHA et n’appartenaient pas à un groupe à risque. En revanche, ils avaient en commun la fréquentation de sandwicheries, l’une à Lourdes (Hautes-Pyrénées) et l’autre à Figeac (Lot) appartenant à une même chaîne Y.
Le génotypage des souches détectées chez ces premiers cas a mis en évidence une souche unique de génotype IB (FR-2010-LOUR ; GenBank accession number
GU646039). Cette souche avait été auparavant identifiée,dans le cadre de l’Observatoire des souches, chez deux patients résidant dans l’Indre,patients ayant aussi fréquenté une sandwicherie de la chaîne Y.
En raison d’une origine alimentaire commune suspectée et de la présence de cas dans plusieurs départements, une investigation nationale a été conduite pour décrire l’épidémie et son ampleur,identifier la source de transmission et proposer des mesures de contrôle et de prévention adaptées. Méthodes,Enquête épidémiologique,Définition de cas Un cas certain a été défini comme une personne résidant en France métropolitaine et infectée par la souche épidémique. Un cas probable a été défini comme une personne résidant dans le Lot, les Hautes-Pyrénées ou les Pyrénées-Atlantiques avec un diagnostic confirmé d’hépatite A autochtone (IgM anti-VHA positives) et un début des signes compris entre le 01/11/2009 et le 28/02/2010. Les cas certains ou probables avec un début des symptômes dans les deux à six semaines après un contact avec un cas ont été classés comme secondaires. Recensement des cas Une recherche active de cas a été faite dans les laboratoires des trois départements des clusters initiaux. Au niveau national, les cas ont été identifiés par la DO et le CNR. Pour toute DO reçue à l’Institut de veille sanitaire (InVS) entre le 15/01/2010 et le 30/03/2010 et en l’absence d’exposition à risque habituelle, le sérum était envoyé au CNR pour typage. Recueil des données Les cas ont été interrogés par téléphone à l’aide d’un questionnaire standardisé recueillant des informations sociodémographiques, médicales, sur les expositions à risque d’hépatite A et sur les consommations alimentaires dans les deux à six semaines avant le début de la maladie. Enquête cas-témoins Pour tester les hypothèses générées par l’enquête descriptive, une enquête cas-témoins a été réalisée.Les cas primaires probables ou certains ont été inclus. Les témoins (quatre par cas), sélectionnés par sélection aléatoire de numéros de téléphone,devaient être âgés de 15 à 60 ans, résider dans la même zone géographique que le cas, ne pas avoir d’antécédent d’hépatite A ou de vaccination antihépatite A et ne pas avoir séjourné hors métropole dans les six dernières semaines. Le questionnaire
portait sur les expositions à risque dans les six semaines avant la maladie pour les cas ou avant l’entretien pour les témoins. Analyse statistique Une analyse univariée (Fisher test, t test) et une régression logistique ajustée sur l’âge ont été réalisées (Stata 9® software, StataCorp., Texas, USA) ;
le seuil de significativité retenu a été de 0,05. Enquête virologique Une analyse génotypique et le séquençage des souches ont été effectués. La séquence de la souche épidémique a été comparée avec les souches présentes
dans la base du CNR et dans GenBank. Enquête de traçabilité
Une enquête de traçabilité amont et aval des produits reçus dans les sandwicheries et chez leurs fournisseurs a été conduite. Information internationale En raison de la distribution internationale et de l’origine du produit suspecté, une information internationale internationale sur cette épidémie et l’aliment suspecté a
été effectuée via les réseaux EWRS (Early Warning and Response System), RASFF (Rapid Alert System for Food and Feed) et Infosan (International Food Safety Authorities Network) afin de rechercher d’éventuels cas d’hépatite A liés à ce même produit et pour la mise en oeuvre d’éventuelles mesures de contrôle et de prévention. Résultats,Enquête épidémiologique,descriptive Au total, 59 cas (49 certains, 10 probables) dont 12 cas secondaires ont été identifiés. Les cas résidaient dans 19 départements, avec 15 cas dans les Hautes-Pyrénées et 16 cas dans le Lot . Le sexe ratio homme/femme était de 1,2, l’âge médian de 31,5 ans [7-54]. Vingt-huit cas (47%) ont été hospitalisés et l’évolution a été favorable pour tous.
Les dates de début des symptômes des cas se répartissaient entre la mi-novembre (semaine 47/2009) et la mi-février (semaine 7/2010), avec un pic les semaines 51-52 et 4 ). La courbe épidémique suggérait une source commune de contamination suivie d’une transmission de personne à personne.
Parmi les 47 cas non secondaires, 27 (57%) ont déclaré avoir mangé un sandwich ou une salade dans une sandwicherie. Vingt-quatre (51%) ont rapporté
la consommation de tomates semi-séchées dont 20 dans une sandwicherie. Ces cas ont cité huit sandwicheries appartenant à trois chaînes différentes.
La période maximale de contamination des cas a été estimée en calculant la période comprise, au moment du signalement, entre une incubation courte pour les premiers cas (15 jours) et longue (50 jours) pour les derniers cas. Cette période pour les cas ayant consommé des tomates semi-séchées a duré de la semaine 41/2009 à la semaine 2/2010.
Après la semaine 2/2010, seuls 2 cas ont déclaré une consommation de tomates semi-séchées. Parmi les 14 autres cas, un lien épidémiologique
avec un cas dans les deux à six semaines après un contact avec un cas a pu être identifié pour 6 d’entre eux (cas secondaires). Pour les 8 autres,les investigations n’ont pas permis d’identifier un lien épidémiologique direct avec un cas. Cependant,6 d’entre eux vivaient dans une des villes des clusters initiaux, ce qui suggère une transmission communautaire interhumaine au sein de cette ville Enquête cas-témoins Trente cas et 109 témoins ont été inclus. La répartition par sexe des cas et des témoins n’était pas significativement différente. L’âge moyen des cas était de 34 ans et de 44 ans pour les témoins (p<0,05). La fréquentation d’une sandwicherie et la consommation de tomates semi-séchées était significativement plus fréquente chez les cas que les témoins, respectivement 83% vs. 17% (OR ajusté 29,1 IC95% : [9,7-87,0]) et 67% vs. 27% (OR ajusté 8,5 IC95% : [4,4-30,2]). Enquête virologique Aucune souche identique à la souche épidémique n’a été retrouvée dans la base de données du CNR des années précédentes, bien que les souches IB
représentent un tiers des souches isolées dans cette base. La souche IB épidémique avait 99,1% d’homologie avec des souches isolées de patients ayant
séjourné en Turquie. Enquête alimentaire Un fournisseur commun situé en France avait approvisionné en tomates semi-séchées les trois chaînes de sandwicheries identifiées par les cas. Les tomates
semi-séchées étaient importées surgelées de Turquie puis transformées, après décongélation, par ajout d’huile et d’herbes aromatiques et distribuées dans
des sandwicheries ou dans des rayons traiteurs de nombreuses chaînes en France. La confrontation des dates de distribution des tomates semi-séchées dans
les sandwicheries avec la période estimée de contamination des cas a permis de suspecter un lot unique de tomates semi-séchées de 8,5 tonnes. Ce lot, distribué
de début octobre à fin décembre 2009 avec une date limite de consommation à fin janvier 2010 n’était plus disponible chez le fournisseur ou dans les sandwicheries pour des analyses virologiques ou pour un rappel.
Au niveau international, l’enquête de traçabilité a montré que ce même lot avait été aussi distribué, après transformation chez le même fournisseur, en Belgique, Espagne, Italie, Luxembourg et Suisse. Ces pays en ont été informés mais n’ont pas notifié de cas. Discussion Les résultats de l’investigation épidémiologique,virologique et de traçabilité suggèrent que cette épidémie nationale d’hépatite A était associée à la consommation de tomates semi-séchées importées surgelées de Turquie et transformées en France. Ce produit avait été incriminé pour la première fois lors d’une importante épidémie survenue en Australie de mars à novembre 2009 (plus de 200 cas) . De même, une autre épidémie d’hépatite A liée à la consommation de tomates semi-séchées a été rapportée aux Pays-Bas de janvier à février 2010 (13 cas). Les souches épidémiques d’Australie et des Pays-Bas étaient identiques. La souche française différait de deux nucléotides par rapport à la souche australienne (sur un fragment de 300 nucléotides de la partie VP1-2A du génome) et par trois nucléotides de la souche hollandaise (sur un fragment de 430 nucléotides).
Dans les pays industrialisés, la source la plus fréquemment identifiée lors d’épidémies d’origine alimentaire est un manipulateur de denrées infecté,mais la contamination des aliments peut survenir aux différentes étapes de la chaîne alimentaire (culture, récolte, transformation, distribution, préparation).
La contamination des tomates semi-séchées aurait pu survenir en Turquie lors de leur production ou de leur transformation, ou en France, pendant leur transformation chez le fournisseur. Il est très probable que la contamination ait eu lieu en Turquie en raison de la séquence de la souche identifiée et de l’endémicité du VHA plus importante dans ce pays . De plus, la Turquie était l’origine la plus probable des tomates semi-séchées en cause dans l’épidémie australienne.
La contamination fécale des aliments crus qui ne sont pas ensuite cuits est une source potentielle de contamination par le VHA, et le virus reste infectieux
même après congélation . Des produits frais ou congelés tels que des oignons verts, des framboises,des fraises ont déjà été associés à des épidémies d’hépatite A .
Au cours de la dernière décennie, l’incidence de l’hépatite A a considérablement diminué dans les pays industrialisés, en particulier dans les tranches d’âge les plus jeunes, et il n’y a pas de recommandation vaccinale généralisée. Il existe donc un potentiel épidémique important en cas d’introduction d’un aliment contaminé, en raison de la part croissante de la population qui n’est pas immunisée. Conclusion En Europe, l’importation de produits alimentaires de pays de haute endémicité pour le VHA, distribués largement et avec une durée de conservation longue
(comme les produits congelés), peut entraîner des épidémies de grande ampleur. La consommation de tomates semi-séchées est devenue fréquente en
France ces dernières années. Les épidémies liées à ce produit restent cependant très rares et la consommation de tomates semi-séchées n’est donc pas à déconseiller. Néanmoins, leur consommation devrait être recherchée lors de l’investigation d’une épidémie d’hépatite AL'Institut de veille sanitaire | |
|
