Tout sur le sommeil

Le sommeil nous fascine tous car il nous concerne intimement. Il est impliqué dans des fonctions aussi diverses que la restauration des réserves énergétiques, la croissance, la mémoire, l’efficacité intellectuelle, l’humeur, la régulation du poids, l’équilibre cardiovasculaire, et sans doute dans bien d’autres fonctions tout aussi fondamentales pour l’être humain. De ce fait, apprendre à le ménager est primordial afin de garder son efficacité et son équilibre physique ou psychique

Manque de sommeil : un problème de santé publique

1 - Une société en privation de sommeil ?

Selon une enquête menée par l’INPES en 2008 auprès de jeunes adultes (25-45 ans), 17% déclarent avoir une dette de sommeil. S'ils disposaient d'une heure de plus dans la journée, 30% des personnes interrogées en profiteraient pour dormir. En 30 ans la durée moyenne de sommeil a diminué de plus d’une heure chez l’adulte, et de plus deux heures chez l’adolescent. Ce manque de sommeil n’est pas sans conséquences sur la santé : elle a un coût physiologique
En tout premier lieu, elle est responsable d’une somnolence qui surprend la personne le lendemain en pleine activité et qui est particulièrement dangereuse au volant. Cette dernière est impliquée dans 20% des accidents de voiture. A titre indicatif conduire lorsqu’on est réveillé depuis plus de 17 heures amenuise les réflexes comme une alcoolémie de 0.50 g/l (limite de l’alcoolémie légale), et 24 heures sans sommeil équivalent à une alcoolémie de 1g/l. Pourtant tous les ans des familles entières « descendent » en Espagne en voiture pour un voyage de 24 heures avec un seul conducteur au volant. Négligence ? Sans doute pas ! Méconnaissance ! Surement. Le respect du sommeil n’est pas valorisé comme il le devrait dans notre société où le temps, c’est de l’argent. Oubliant que la qualité de ce qu’on produit est tout aussi important, or quelqu’un qui dort bien, et suffisamment, est en meilleure forme donc plus productif…

2 - Un sommeil qui répare

Pour comprendre à quoi sert le sommeil les chercheurs ont utilisé des techniques de privation de sommeil. Les effets de la privation totale de sommeil chez l’homme ont toujours été observés dans des circonstances exceptionnelles, hors champ d’une vraie expérimentation scientifique pour des raisons éthiques, mais à l’occasion d’accompagnement d’une performance ou d’une expérimentation personnelle comme en 1964 celle de Randy Gardner, jeune homme de 17 ans, qui resta 11 jours complètement éveillé. Ce record de privation validé a été bien supporté, sans dérapage vers la folie, ni conséquence sérieuse en terme de retentissement physique. L’expérience s’est arrêtée lorsqu’il a souhaité y mettre fin. Mais que ce serait-il passé si on avait continué ? L’évolution aurait probablement été dramatique car ce qu’on connaît des expériences de privation totale de sommeil chez l’animal n’est guère encourageant. Au delà d’une certaine durée (qui dépend de l’espèce étudiée) la température ne se régule plus normalement, puis des infections apparaissent. Finalement l’animal meurt dans un tableau de dégradation physique sévère associant infections et hyperthermie

Ce sont les privations partielles de sommeil qui ont permis de cerner les fonctions plus subtiles du sommeil. Ainsi sommeil lent et sommeil paradoxal n’ont pas la même fonction.
Le sommeil profond est plus spécifiquement impliqué dans la croissance, la récupération des réserves énergétiques du cerveau ou des muscles, et dans certaines formes de mémoire dite déclarative (rappel de liste de mots, d’un itinéraire…).

Le sommeil paradoxal est quand à lui plus impliqué dans la maturation du système nerveux, son adaptation à l’environnement, et plus généralement tout ce qui touche à l’équilibre psychique. Il est également impliqué dans la mémoire dite procédurale, celle du raisonnement et du savoir faire.
3 - Le régulateur de notre équilibre
Depuis les années 2000 les travaux de recherche apportent des preuves concrètes sur le rôle fondamental du sommeil dans l’équilibre de l’individu. Le sommeil est un moment précieux, temps de reconstruction indispensable pour éliminer tout ce qui vient nous surcharger, nous agresser au cours de la journée. Ainsi le sommeil serait impliqué dans la régulation des défenses immunitaires, la régulation cardiovasculaire, et la régulation métabolique. Cette dernière a été particulièrement démontrée dans la régulation du poids pour laquelle il a été mis en évidence qu’une réduction du temps de sommeil entraine des modifications de la sécrétion de la ghréline et de la leptine, deux hormones régulatrices du circuit des aliments, contribuant ainsi à une prise de poids. Aux Etats Unis où l’obésité prend des allures d’épidémie, les chercheurs avancent l’hypothèse du rôle concomitant de la privation de sommeil qui est importante dans ce pays, comme facteur facilitant la prise de poids.

A chacun son sommeil

1 - La régulation du sommeil
Les mécanismes du sommeil obéissent à un système de double régulation, l’un rythmique, qui régule périodiquement l’apparition du sommeil toutes les 24 heures (on parle de rythme circadien), l’autre homéostatique qui dépend de substances peptidiques hynogènes dont l’accumulation est proportionnelle à la durée de la veille préalable. Après avoir cru dans les années 1980 qu’on allait trouver « l’hormone du sommeil », force est de constater que les candidats sont nombreux, notamment parmi les peptides également impliqués dans les processus inflammatoires ou infectieux. L’adénosine, une substance peptidique endogène semble jouer un rôle prépondérant nettement mieux connu.Les taux d'adénosine augmentent avec la durée de l’éveil finissant par entraîner une somnolence puis l'endormissement. Elle agit comme un neuromédiateur inhibiteur des structures assurant l’éveil. Après l'endormissement, et au fur et à mesure du décours du sommeil, la concentration d'adénosine diminue, en même temps que le besoin de sommeil. La caféine qui permet de rester éveillé agit en s'opposant à l'action de l'adénosine par ses propriétés antagonistes des récepteurs adénosinergiques A1.

Pour s’endormir une fois les systèmes d’éveils inhibés, il faut que les systèmes de sommeil se mettent en route. En fait un seul est connu à ce jour. Situé dans l’aire pré-optique de l’hypothalamus antérieur ventrolatéral, il contient des neurones secrétant de l’acide gamma-aminobutyrique et de la galanine qui inhibent les réseaux de l’éveil.
2 - Une histoire de rythme
S’endormir le soir obéit à une régulation interne de nos rythmes biologiques qui ne dépend pas que de notre environnement comme l’ont montré les expériences d’isolement temporel menées aux USA, en Allemagne, ou par Michel Siffre dans le fond de sa grotte en France. Il existe une horloge interne qui régule l’organisation de nos rythmes, le noyau supra-chiasmatique, petit groupe de cellules profondément enfouies dans le cerveau, au niveau de l’hypothalamus. Pour un individu donné l’endormissement et le réveil se font à peu près toujours à la même heure, dans la mesure où la personne est dans un système de contrainte, notamment imposé par le travail, qui n’est pas trop éloigné de son rythme propre. Ainsi il existe des sujets du matin « couche-tôt » et « lève-tôt », et des sujets du soir « couche-tard » et « lève-tard ». Le chronotype dépend de gènes qui régulent la période endogène, mais aussi de facteurs environnementaux en particulier sociaux, de l’âge, et probablement de facteurs psychologiques. Curieusement notre horloge biologique n’est pas strictement réglée sur 24 heures. Elle a une période légèrement supérieure, en moyenne de 24 heures et 10 minutes. Ceci a pour corolaire l’obligation pour tout individu de se remettre à l’heure tous les jours, sous peine de voir son rythme de sommeil se décaler progressivement.
3 - L’importance des synchroniseurs et de la lumière

On s’est interrogée sur l’importance de notre environnement pour réguler nos rythmes de sommeil. Pendant longtemps on a cru que le synchroniseur social était prédominant. Effectivement le fait de vivre dans un milieu entrainant du point de vue des rythmes est important. Ainsi une activité professionnelle structurée avec des horaires réguliers (et obligatoires) permet à nos horloges internes de s’ajuster. A contrario, la perte de tout repère comme on peut le voir chez les gens âgés, à la retraite, vivant seul, sans activité, est un facteur de désynchronisation et donc de troubles du sommeil. Un autre synchroniseur est fondamental, il s’agit de la lumière du jour. Les effets de la lumières sur les rythmes biologiques sont connus depuis longtemps, mais ce n’est que depuis les années 1980 que l’on connaît le rôle primordial d’une lumière de forte intensité (supérieure à 2000 lux) sur la synchronisation des rythmes.D’où l’importance d’être exposé à la lumière du jour, particulièrement l’hiver, pour favoriser un bon sommeil et un meilleur moral.
4 - Des besoins différents selon les individus
La durée de sommeil est variable d’un individu à l’autre. Elle se situe en moyenne entre 7h et 8h par nuit selon les études. Néanmoins les besoins de sommeil varient de 3h30 (record minimal constaté) à 11h30 (la limite avec l’hypersomnie n’est pas évidente). Il n’y a pas de « normes ». A la question inquiète des patients « docteur, combien de temps dois-je dormir ? » on ne peut que répondre : « le temps de sommeil dont vous avez besoin pour être en forme le lendemain !». Ce temps est habituellement constant pour une personne donnée. On distingue ainsi des « courts » dormeurs, et des « longs » dormeurs. Néanmoins avec l’âge le temps de sommeil a tendance à diminuer un peu.

De l’insomnie aux apnées du sommeil

Si les recherches sur le sommeil les plus anciennes remontent aux années 1850-1900, la médecine du sommeil est une discipline nouvelle qui émerge depuis les années 1950 et qui prend son envol depuis les années 1980. En trente ans, les connaissances sur le sommeil ont progressé d’une manière très importante avec l’identification de 2 nouveaux syndromes, les apnées du sommeil et le syndrome des jambes sans repos.
1 - L’insomnie

Symptôme fréquent l’insomnie touche 20 à 30 % de la population avec 15 à 20% d’insomnie modérée et 9 à 10% d’insomnie sévère. Signe de gravité, près de 10% de la population consomme régulièrement un anxiolytique ou un hypnotique. Les femmes sont deux fois plus touchées par l’insomnie que l’homme. Le plus souvent elle est le symptôme d’un mal-être, de difficultés que rencontre la personne dans sa vie. Véritable baromètre de l’humeur elle est un signal d’alerte, d’où son importance dans tous les troubles anxieux et dépressifs. Mais elle peut aussi être une maladie qui évolue pour son propre compte comme dans l’insomnie psychophysiologique.
-- L’anxiété, sous toutes ses formes est une grande pourvoyeuse d’insomnie. De l’anxiété généralisée qui perturbe le sommeil à tout moment de la nuit, en passant par les TOC (troubles obsessifs compulsifs) ou les phobies, l’anxiété est très éveillante et donc insomniante. Elle provoque le plus souvent des difficultés d’endormissement liées à des pensées récurrentes, des idées qui s’imposent, des préoccupations obsédantes. Les angoisses qui surviennent le plus souvent vers 3 ou 4 heures du matin ou en fin de nuit, sont plus souvent liées à une période de stress mal supportée dont le risque est d’évoluer vers une dépression si une solution n’est pas trouvée.

-- La dépression , est l’autre cause fréquente d’insomnie. Elle explique, avec l’anxiété, près de 50% des d’insomnie. Il s’agit le plus souvent d’une insomnie de seconde partie de nuit, avec sensation d’un réveil précoce ou d’un sommeil très morcelé en fin de nuit. Le début de cette insomnie est soit progressif, soit au contraire brutal après plusieurs nuits « d’insomnie totale » où la personne dit ne pas avoir fermé l’œil de la nuit. Lorsque le symptôme n’est pas identifié comme signe de dépression et que l’on traite symptomatiquement l’insomnie par des hypnotiques ou des anxiolytiques, la dépression peut s’aggraver. Le tableau clinique devient alors évident. Il est important de s’alerter devant les premiers de cette insomnie particulière, car plus le diagnostic est posé rapidement, plus la mise en route d’un traitement adapté a des chances d’apporter une amélioration.
Moins bien connue, l’insomnie psychophysiologique est en cause dans 15 à 20 % des insomnies. Il s’agit d’une insomnie « conditionnée », c’est-à-dire qui s’est créée à partir d’une expérience initiale d’insomnie suivie par la peur de ne pas dormir. Le début de l’insomnie est liée à une cause habituellement clairement identifiée. La répétition des nuits d’insomnie fait qu’au bout d’un certain temps une angoisse liée au sommeil apparait. La personne est persuadée qu’elle ne va pas dormir, que son insomnie va recommencer, avec toutes les conséquences désastreuses qu’elle anticipe sur la qualité de sa journée le lendemain. Il s’agit essentiellement d’une insomnie d’endormissement. Elle est associée à des comportements qui aggravent l’insomnie. Le plus fréquent est de rester trop longtemps au lit. Il n’est pas rare de voir un insomniaque passer 12 heures au lit pour un temps de sommeil déclaré de 5 heures. Cette situation le conforte dans l’idée qu’ il est vraiment incapable de dormir.
Certaines maladies interfèrent avec le sommeil dans le sens où elles gênent son installation ou son maintien. Ainsi une hyperthyroïdie peut augmenter les systèmes d’éveil de telle manière que le sommeil aura du mal à s’installer. Un asthme dont les crises surviennent la nuit entraine une oppression respiratoire et des quintes de toux nocturnes qui gêne l’endormissement ou qui réveille au cours de la nuit. De même pour un reflux gastro-oesophagien qui se traduit par des régurgitations de liquide gastrique dans la bouche.

2 - Le syndrome des jambes sans repos


C'est un trouble qui mine la vie d'une manière sévère à 2% de nos concitoyens. Dans la soirée au repos, ou lors du coucher, la personne a des sensations parasites désagréables, à type de picotements, d’agacements, de brûlures ou d’« électricité », qui l’obligent à bouger ses jambes, à se lever ou à marcher. Cette gêne et ce comportement entraînent le plus souvent une insomnie d’endormissement majeure, mais peut survenir également au décours de la nuit. Il n’est pas rare que ces sensations touchent également les membres supérieurs. Dans 80 % des cas, ces sensations sont associées à des mouvements périodiques nocturnes. Ce sont des secousses brèves, involontaires, périodiques, qui touchent préférentiellement les jambes et réveillent parfois le dormeur (le plus souvent il n’en a pas conscience) et surtout le conjoint. Le matin, la personne se réveille fatiguée, sans savoir pourquoi.
Les mécanismes de ce syndrome sont mal connus. Souvent qualifié de « mauvais état veineux », l’état circulatoire est rarement en cause, bien qu’il puisse exacerber les symptômes. L’origine est plutôt neurologique, avec des troubles de la régulation du contrôle des neurones moteurs dans laquelle un neuromédiateur, la dopamine, et le fer, qui agit conjointement avec elle, sont impliqués.
3 - Les apnées du sommeil

Les apnées n’ont été identifiées comme un syndrome particulier qu'en 1976 par Christian Guilleminault. Elles sont liées à un arrêt du passage de l’air au niveau des voies aériennes supérieures. On parle de syndrome d’apnées quand la personne fait plus de dix apnées ou hypopnées (l’air passe encore un peu) par heure avec des événements dont la durée est supérieure à 10 secondes. Le syndrome d’apnées est considéré comme sévère au-dessus de trente apnées ou hypopnées par heure.
Les apnées sont le plus souvent de mécanisme obstructif car il existe un rétrécissement des voies aériennes supérieures qui se produit exclusivement au cours du sommeil. Ce rétrécissement est largement favorisé par la prise de poids car la graisse se dépose également au niveau du pharynx et infiltre la base de la langue. Une morphologie particulière est souvent retrouvée : menton en arrière, cou large et épais, ou bien au contraire un visage long et étroit. Il y a d’ailleurs un facteur génétique qui explique les cas familiaux de syndrome d’apnées du sommeil.

Dormir trop ? Une maladie ? la narcolepsie

1 - La narcolepsie
La narcolepsie est une maladie qui, dans sa forme complète, associe plusieurs symptômes.
La personne se plaint d’une somnolence contre laquelle elle lutte avec difficulté et pouvant la conduire à des endormissements inopinés. Les siestes – il y en a souvent plusieurs par jour – sont très récupératrices. Le sommeil de nuit est habituellement de mauvaise qualité, fractionné par des réveils fréquents, habité de rêves trop riches et trop présents.
Lors des transitions entre l’éveil et le sommeil, des hallucinations visuelles ou auditives, ou encore de fausses perceptions très désagréables et troublantes peuvent advenir – on parle d’hallucinations « hypnagogiques » ou « hypnopompiques ». Des paralysies du sommeil se manifestent parfois, caractérisées, lors d’un réveil, par la sensation pénible et très angoissante de ne pouvoir ni parler ni bouger ; elles durent de quelques secondes à plusieurs minutes.
Dans la journée, un symptôme tout à fait caractéristique peut survenir : un accès de cataplexie au rire, mais aussi la surprise, la colère ou la peur. Il se traduit par une chute brutale du tonus musculaire. Il peut toucher une partie du corps – tête qui tombe, main qui lâche un objet… – ou concerner l’ensemble des muscles – et c’est la chute assurée. Il est provoqué par les émotions, en particulier le rire.
Cette maladie se déclenche le plus souvent à l’adolescence. Il existe une composante génétique : 98 % des personnes qui ont une narcolepsie ont un groupage HLA (système de marqueurs immunitaires) spécifique. Au cours de ces dernières années, on a pu montrer chez 90 % des personnes atteintes de narcolepsie qu’il y a un déficit en hypocrétine (ou orexine), une protéine présente dans le liquide céphalo-rachidien. Cette protéine aux propriétés éveillantes est normalement secrétée par une minuscule zone du cerveau qui, chez le narcoleptique, serait détruite dans l’enfance par un mécanisme auto-immunitaire (c’est-à-dire par une réaction des cellules immunitaires de la personne elle-même).

Dormir trop ? une maladie ? l'hypersomnie

1 - L’hypersomnie idiopathique
L’hypersomnie idiopathique est une autre forme d’hypersomnie, souvent plus envahissante que la narcolepsie. Elle se traduit par un réveil difficile le matin (on parle d’ivresse du sommeil) et la sensation d’avoir toujours sommeil au cours de la journée. Les siestes, souvent longues, n’apportent pas la sensation d’être restauré, avec parfois même l’impression que plus on dort, plus on a sommeil. Cette hypersomnie est souvent familiale, sans pour autant qu’on ait pu mettre en évidence une transmission génétique. Curieusement, chez ces personnes, alors que le sommeil est vécu comme non récupérateur, le sommeil lent profond est souvent augmenté. Tout comme pour la narcolepsie, il existe des médicaments améliorant la vigilance et permettant en général à la personne de trouver un confort suffisant pour fonctionner dans la journée. Mais ils n’agissent que sur le symptôme, pas sur la cause. Dans certains cas, malgré le traitement, cette somnolence reste très invalidante

2 - Des hypersomnies par période
D’autres formes d’hypersomnie existent. Certaines très rares comme le syndrome de Kleine Levin où le personne traverse des périodes de quelques jours dans un état de somnolence quasi permanente associée à une irritabilité, des troubles alimentaires (une hyperphagie) et parfois une désinhibition sexuelle tout à fait inhabituelle chez la personne. Touchant le plus souvent les garçons, elle commence à l’adolescence. Sa parenté a été soulignée avec certaines forme de dépressions récurrentes que l’on trouve dans les maladies bipolaires. Il n’y a pas de certitude quand à cette parenté car bon nombre de Kleine Levin voit leur trouble disparaître à l’âge adulte. Il est vrai que les formes de dépression bipolaires s’accompagnent souvent d’hypersomnie, le sommeil envahissant étant parfois le seul symptôme apparent, très invalidant, sans réel vécu dépressif associé.