Selon des données récentes , l'une des causes du diabète de type 2 est la diminution de l'effet insulinosécrétoire des hormones peptidiques gastro-intestinales lors du passage du bol alimentaire .
Une nouvelle classe , les incrétines, présente de réels intérets comme alternative au traitement du diabète de type 2 avant l'échappement thérapeutique.
Le diabète type 2 ou diabète non insulinodépendant (DNID) est une maladie liée à:
-une diminution de la capacité sécrétoire (s'aggravant avec le temps) des cellules béta des ilots de langerhans du pancréas, secondaire à une surcharge pondérale et/ou à une insulinorésistance des cellules des muscles squelettiques;
-une diminution de l'effet insulinosécrétoire des cellules béta du pancréas ,sous l'effet du bol alimentaire ,des hormones peptdiques gestro-intestinales (données récentes) notamment le GIP(originellement appelé Gastric Inhibitory Polypetide et actuellement renommé Glucose-dépendent Insulinotropic Polypetide) et le GLP-1(Glucagon-Like Peptide-1).
Les traitements du diabète non insulinodépendant
les traitements du diabète non insulinodépendant sont de deux types ,non médicamenteux et médicamenteux.
Traitements non médicamenteux
La réduction pondérale et la pratique régulière de l'activité physique (adaptée et controlée) ont un effet favorable prouvé sur le controle de la glycémie , ce dernier ayant un effet favorable sur l'insulinorésistance .
Le diabète étant un facteur de risque cardio-vasculaire ,le traitement non médicamenteux,doit prendre en charge de manière globale la correction de tous les facteurs cardiovasculaires modifiables par des règles hygiéno-diététiques :
.arret du tabagisme
.lutte contre l'hypercholestérolémie et contre l'obésité.
Chez des patients en surcharge pondérale ,des mesures hygiénodiététiques,passant par une restriction calorique ,une consommation de graisses insaturées au détriment des graisses saturées et des aliments à faible index glycémique,siffisent à équilibrer la glycémie.
Traitements médicamenteux
Lorsque les traitements non médicamenteux ne suffisent plus à controler la glycémie (HbA1c>6.5%) , un traitement médicamenteux doit etre administré en complément des mesures hygiénodiététiques et de la pratique régulière de l'activité physique .
Ces traitements sont de deux types :les non insulinosécréteurs et les insulinosécréteurs.
Monothérapie:
parmi les traiteùments non insulinosécréteurs sont distingués:
- les inhibiteurs des alphaglucosidases :acarbose(glucor) et miglitol(diastabol),ces molécules retardent la digestion des carbohydrates et diminuent l'hyperglycémie postprandiale;
-les biguanides :la metformine ,ce principe actif peut agir par l'intermédiaire de trois mécanismes :
.en réduisant la production hépatique du glucose
.en augmentant la sensibilité des cellules musculaires à l'insuline
.en retardant l'absorption intestinale du glucose.
en plus de ces actions , la metformine a un effet favorable sur le métabolisme lipidique ,en réduisant le choléstérol total,le LDL-cholestérol et le taux de triglycérides .
Ainsi, ce médicament est utilisé en première intention chez des diabétiques de type 2,en particulier en cas de surcharge pondérale:
-les thiazolidinesdiones ou glitazones :pioglitazone(actos) et risiglitazone(avandia),ces molécules activent séléctivement les récepteurs PPARy(peroxysomel proliférator activated receptor) et diminuent l'insulinorésistance tissulaire .Ce sont donc des hypoglycémiants .
Les glitazones sont utilisés en cas de non -tolérance à laz metformine.
Parmi les traitements insulinosécréteurs ,on relève:
-les non -sulfalmidés,famille des glinides :répaglinide(novonorm),ce sont des insulinosécréteurs à action rapide et courte ;
-les sulfamides :carbutamide,glibenclamide,glibornuride,gliclazide,glimipéride et glipizide. ce sont des insulinosécréteurs à action prolongée.
Bithérapie
Lorsque le traitement non médicamenteux ,combiné à une monothérapie médicamenteuse ne suffit pas à controler la glycémie (HbA1c>6,5%),une bithérapie médicamenteuse est mise en place en complément des mesures hygiénodiététiques et de la pratique régulière de l'activité physique .
Ces bithérapies sont soit :
-une association metformine +inhibiteur de glucosidase.
-une association metformine + sulfamide hypoglycémiant
-une association metformine + répaglinide
-une association metformine + glitazone
-une associuation sulfamide hypoglycémiant + glitazone ( en cas de non -tolérance à la metformine)
Trithérapie
Lorsque la bithérapie médicamenteuse ne suffit plus à controler la glycémie( HbA1c>7%), une trithérapie médicamenteuse est instaurée en complément des mesures hygiénodiététiques et de la pratique régulière de l'activité physique.
Ces trithérapies sont soit:
.une association metformine+ sulfamide hypoglycémiant + glitazone
.une association insuline basale ( voie injectable sious -cutanée) +antidiabétique(s) oral(aux )
Insulinothérapie
Lorsque la trithépie ne suffit plus à controler la glycémie (HbAc1>8%), on a recours ,en dernier lieu ,à l'insulinothérapie (voie injectable sous-cutanée).
Une nouvelle stratégie thérapeutique
Les incrétines sont des hormones peptidiques sécrétées par la muqueuse digestive lors du passage du bol alimentaire .
Ces incrétines libérées ,en particulier le GIP et le GLP-1,passent dans le sang et induisent une augmentation de la sécrétion d'insuline par des cellules béta du pancréas , le GLP-1 étant le plus puissant stimulant de la sécrétion d'insuline .Par ailleurs,les incrétines sont détruites rapidement, en quelques minutes,par des enzymes peptidiques ,en particulier la plus importante ,la DPP-4( dipeptidyl peptidase-4).
Chez les diabétiques de type 2,la diminution de l'effet sécréteur de l'insuline produite par ces incrétines est due à une diminution de la capacité sécrétoire de la muqueuse digestive des hormones peptidiques ,en particulier les deux principales , le GIP et le GLP-1.pour palier cette carence de l'effet des incrétines ,deux solutions sont à l'heure actuelle proposées .il peut etre administré :
-soit un inhibiteur de l'enzyme détruisant les incrétines physiologiques ;ce sont des inhibiteurs de la DPP-4( sitagliptine:januvia comp 100 mg)
-soit un incrétinomimétique synthétique ,agoniste des récepteurs GLP-1,résistant à l'action de la DDP-4,analogue du GLP-1 physiologique (exénatide :byetta,stylo pré-rempli de 5 et 10 ug en solution injectable sous -cutanée ).Ces deux molécules hypoglycémiantes font partie de la classe des incrétines.
Différence pratique entre les deux traitements
-L'inhibiteur de la DDP-4 inhibe l'action l'action de la principale enzyme détruisant le GLP-1,prolongeant ainsi la durée de vie de ce dernier.
La limite de ce traitement est la capacité physiologique de la muqueuse digestive à sécréter du GLP-1.
Son avantage réside dans le fait qu'il s'administre par voie orale ;il est donc trés facile d'usage ,comme les antidiabétiques oraux.
-l'incrétinomimétique synthétique ,analogue du GLP-1 physiologique ,mais résistant à l'action destructrice de la DPP-4, n'est pas limité par la capacité sécrétrice ( du GIP et du GLP-1) de la muqueuse gazstro-intestinale du diabétique type 2.son effet stimulateur de la sécrétion des cellules béta-pancréatiques dépend de la dose pharmacologique administrée .l'inconvénient de ce traitement est qu'il se réalise par voie injectable sous-cutanée,comme l'insulinothérapie
indication de la nouvelle classe thérapeutique
*L'inhibiteur de la DPP-4 est indiqué dans le diabète type 2
.au stade de bithérapie( voir ci- dessus) soit en association avec la metformine , la spécialité associée étant "JANUMET", en cours d'autorisation sur marché (AMM) soit en association avec un sulfamide hypoglycémiant ,en cas de non-tolérance à la metformine ,soit en association avec une glitazone.
.au stade de trithérapie(voir ci-dessus),en association avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant
*l'incrétinomimétique synthétique est indiquée dans le diabète type 2:
.au stade la bithérapie soit en association avec la metformine soit en association avec un sulfamide hypoglycémiant.
.au stade de la trithérapie en association avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant
Lun 1 Juin - 19:01