Les recommandations de Prévention de la mort subite des nourrissons

Grâce aux études cas-témoins, de nombreux facteurs de risque de la MSN ont été suspectés, confirmés ou infirmés. La littérature scientifique sur ce sujet est extrêmement abondante depuis 40 ans. Les facteurs de risque modifiables qui ne sont plus discutés font l’objet de recommandations dans la plupart des pays développés et sont détaillés ultérieurement.
Toutefois, la question du partage du lit et de l’usage de la tétine fait encore débat.
Deux facteurs de risque ne sont pas modifiables : l’âge et le sexe.
Classiquement, les MSN surviennent à 90 % avant 6 mois, avec un pic autour de 2-4 mois, et plus souvent chez les petits garçons.

Les recommandations de prévention de la MSN

1. Mettre les nourrissons sur le dos pour tous les moments de sommeil.

Le couchage sur le côté n’est pas aussi sûr que le couchage sur le dos et n’est pas recommandé. En effet, cette position est potentiellement instable et facilite un retournement ventral. Les dispositifs de maintien peuvent s’avérer dangereux, notamment les coussins de positionnement de la tête, vendus pour prévenir l’aplatissement de l’arrière de la tête (plagiocéphalie), parfois observé du fait du couchage sur le dos (mais habituellement réversible avec l’âge). Vers l’âge de 4 mois, le nourrisson couché sur le dos peut néanmoins se retourner sur le ventre, se mettant alors dans la position plus à risque. Il est reconnu qu’un certain nombre de décès sont liés à ces premiers retournements alors que l’enfant n’a pas encore suffisamment de tonus cervical pour dégager lui-même ses voies aériennes pour respirer ; c’est pourquoi, les campagnes classiques en faveur du couchage sur le dos encouragent, à cet âge charnière, la position ventrale pour le jeu pendant l’éveil pour favoriser l’acquisition d’un bon tonus cervical, ainsi que d’alterner la position de la tête lors du coucher (tournée à droite, puis à gauche).
2. Utiliser un matelas ferme.

Le materériel mou ou des objets tels que les oreillers, édredons, couettes,peaux de mouton ne devraient pas être mis sous l’enfant. Un matelas ferme recouvert par un drap est recommandé. La literie est un facteur essentiel : l’enfant doit dormir dans un lit adapté à son âge, avec un matelas ferme et ayant les bonnes dimensions par rapport au lit. Couettes, coussins, couvertures et tout objet, d’une manière générale, doivent être bannis du lit du nourrisson afin de prévenir tout risque d’enfouissement et d’obstruction des voies aériennes, notamment en cas de retournement.
3. Ne laisser dans le lit de l’enfant aucun objet mou

, tels que oreillers, couettes, édredons, peaux de mouton, peluches. Un matelas ferme, couvert par un drap, est la surface recommandée. Si un tour de lit est utilisé, il doit être fin, ferme, bien attaché et pas trop rembourré ("not pillow-like", littéralement, pas comme un oreiller).
Les draps et couvertures ne sont pas recommandés pour couvrir l’enfant. Si une couverture est utilisée, elle doit être attachée de manière à ce que l’enfant, touchant le fond du berceau avec ses pieds, la couverture ne lui arrive pas plus haut que la poitrine. Ne pas couvrir du tout l’enfant ou utiliser un sac de couchage type "turbulette"/"gigoteuse" est conseillé.

4. Ne pas fumer pendant la grossesse.

Le tabagisme pendant la grossesse ressort de presque toutes les études épidémiologiques comme un facteur de risque important. Fumer en présence de l’enfant est un facteur de risque indépendant du premier dans quelques études, bien que la distinction des deux soit méthodologiquement difficile. Il est donc recommandé d’éviter le tabagisme passif, pour la prévention de la MSN et aussi pour d’autres raisons.
Le tabagisme maternel pendant la grossesse est un facteur de risque démontré : son éradication pourrait prévenir un tiers des MSN .

5. Un couchage séparé mais à proximité est recommandé.

Le risque de MSN est réduit lorsque l’enfant dort dans la même chambre que sa mère. Bien que le partage du lit puisse faciliter l’allaitement maternel,
les preuves scientifiques tendant à démontrer que le partage du lit est plus dangereux que le partage de la chambre dans des lits séparés, il n’est pas recommandé de partager le lit de son nourrisson.
L’enfant peut être mis dans le lit de ses parents pour un moment (tétée, soins, réconfort) mais doit être replacé dans son lit ou berceau quand l’adulte va se rendormir. Lorsque l’adulte est fatigué ou a pris des médicaments ou des substances psychotropes pouvant diminuer sa vigilance, il ne devrait pas prendre l’enfant dans son lit. La Task Force recommande que le lit ou couffin soit placé dans la chambre des parents, près de leur lit, ce qui facilite l’allaitement et le contact. Les nourrissons ne doivent pas partager leur lit avec d’autres enfants. Il faut éviter de dormir avec un enfant sur un canapé ou dans un fauteuil, car cela peut être dangereux.

6. L’usage d’une tétine peut être proposé pour la sieste ou pour la nuit.

Bien que le mécanisme n’en soit pas connu, une réduction du risque de MSN semble être associée à l’utilisation d’une tétine alors qu’il n’est pas démontré que l’usage de la tétine nuise à l’allaitement ou occasionne des problèmes dentaires ultérieurement. Sauf preuve du contraire,
la Task Force recommande l’usage d’une tétine pendant la première année de vie moyennant quelques précautions (mettre la tétine au moment de coucher l’enfant et ne pas la placer quand il dort, ne pas forcer l’enfant à la prendre, ne pas enduire la tétine de solution sucrée, la nettoyer souvent et la remplacer régulièrement, retarder son utilisation jusqu’à l’âge d'1 mois en cas d’allaitement).

7. Éviter l’hyperthermie.

L’enfant doit être peu couvert pour dormir, la température de la chambre doit être confortable pour un adulte peu couvert. Éviter de multiplier les couches de vêtements, l’enfant ne doit pas être chaud au toucher.

8. Éviter les produits commerciaux vendus comme réduisant le risque de MSN.

Aucun de ces produits, notamment ceux qui sont censés maintenir la position de sommeil ou prévenir l’inhalation de lait, n’a démontré son efficacité ni sa sécurité.

Les recommandations anglaises publiées en 2004

1. Placez votre bébé sur le dos pour dormir et dans un lit dans une chambre avec vous.
2. Ne fumez pas pendant la grossesse ou ne laissez personne fumer dans la même pièce que votre bébé.
3. Ne partagez pas le lit avec votre bébé si vous avez consommé de l'alcool, si vous prenez des médicaments pour dormir ou si vous êtes fumeuse.
4. Ne dormez jamais avec votre bébé sur un canapé ou un fauteuil.
5. Ne laissez pas votre bébé avoir trop chaud : gardez la tête de votre bébé découverte et placez-le dans une position où ses pieds touchent le fond de son lit.

Les recommandations canadiennes

1. Environnement sans fumée – avant et après la naissance.
2. Toujours coucher votre bébé sur le dos, que ce soit la nuit ou pour la sieste.
3. Pendant les six premiers mois, coucher votre bébé dans un lit d’enfant près du lit des adultes.
4. S’assurer que le lit d’enfant est sécurisé : aucun jouet, aucune literie mal ajustée (utiliser uniquement des draps-housses ajustés à la taille du matelas).

Les recommandations de l’American Academy of Pediatrics (AAP)

ces recommandandation ont déclenché un vif débat autour du partage du lit et de l’usage de la tétine, en raison des bénéfices du premier et des inconvénients du deuxième pour l’allaitement, aboutissant au slogan plus neutre : "l’endroit le plus sûr pour le sommeil de votre enfant est dans son lit dans votre chambre, les six premiers mois de sa vie".
En effet, de nombreuses études (mais pas toutes) ont montré que le sur-risque lié au partage du lit concernait surtout les fumeuses
Plusieurs études ont trouvé des interactions entre le partage du lit, l’âge de l’enfant et le tabagisme de la mère pendant la grossesse (et actuel). Le partage du lit serait plus à risque si la mère est fumeuse ou si les deux parents sont fumeurs et plutôt dans les deux premiers mois de vie , où le risque existerait même chez les enfants de mères non fumeuses (mais faible). Le tabagisme passif, identifié par le sur-risque observé lorsque seul le père fume, concernerait surtout les MSN survenant la nuit. Le risque augmenterait en proportion du nombre de fumeurs dans la maison. Le partage du lit pendant toute la nuit serait particulièrement à risque, de même que le partage d’un canapé .
La majorité (90 %) des décès survenus pendant un partage du lit dans une grande étude anglaise se déroulaient dans un environnement combinant un ou plusieurs facteurs de risque : parents fumeurs, prise d’alcool ou de produits psychotropes, canapé. Fleming, l’auteur de cette étude, va même plus loin en suggérant que le très faible nombre de MSN dans certaines cultures où le partage du lit est très répandu, plaide en défaveur de l’augmentation du risque en rapport avec ce seul facteur, lorsqu’aucun autre n’est présent . Fleming met en garde contre les effets adverses d’une interdiction du partage du lit. Les mères qui allaitent ont tendance à s’endormir pendant qu’elles allaitent : n’est-il pas plus dangereux qu’elles s’endorment dans leur canapé avec leur enfant que dans leur lit ? Le débat n’est pas clos, mais
on peut noter qu’on trouve, en 2010 sur le site du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni, des recommandations détaillées, déconseillant le partage du lit en toute circonstance . Les recommandations canadiennes déconseillent le partage du lit a fortiori si la mère est fatiguée, a bu ou pris des substances qui endorment ou est fumeuse.
Certains facteurs se potentialiseraient ou ne représenteraient un risque que dans certaines circonstances, la littérature étant très abondante sur ces sujets, bien que pas toujours convergente. Ainsi, la position de couchage ventral serait particulièrement à risque pour les prématurés.
L’autre débat porte sur l’usage de la tétine, qui serait, dans certaines études, un facteur protecteur pour le dernier coucher,dans d’autres, en cas de décubitus dorsal. Le mécanisme invoqué serait un abaissement du seuil d’éveil, ou l’effet de libération des voies aériennes supérieures, ou encore la prévention des reflux d’aliments . Son effet délétère sur l’allaitement est retrouvé par certains mais pas par d’autres .
Rappelons que l’usage de la tétine a le même effet en termes de succion que le fait de sucer son pouce. Les recommandations anglaises sont plus nuancées sur l’usage de la tétine : si elle ne doit pas être déconseillée, elle ne doit pas forcément être encouragée . Sur le site du NHS,la tétine est présentée comme un facteur peut-être protecteur, mais ne devant pas conduire la mère à forcer son enfant à l’utiliser ou à la remettre dans la bouche quand elle est tombée pendant le sommeil.
Enfin, les enfants prématurés et/ou de faible poids de naissance auraient un risque quatre fois plus important de MSN , peut-être du fait qu’ils sont souvent couchés sur le ventre en unité de soins néonataux. La première semaine d’un nouveau mode de garde serait aussi une période à risque sans que le mécanisme ne soit élucidé


Institut de veille sanitaire