Nouveau thesaurus des interactions médicamenteuses

Admin Nombre de messages : 2238 Date d'inscription : 27/10/2008

Le Thesaurus

L'Afssaps met à la disposition des professionnels de santé l'ensemble des interactions médicamenteuses identifiées par le Groupe de Travail ad hoc et regroupées dans un Thesaurus (19/09/2011) (1184 ko) cliquez ici

L'objet de ce Thesaurus est d'apporter aux professionnels de santé une information de référence, à la fois fiable et pragmatique, avec des libellés volontairement simples utilisant des mots clés.

Ce Thesaurus doit être utilisé comme un guide pharmaco-thérapeutique d'aide à la prescription
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Actualisation du Thesaurus

.Thesaurus - Interactions médicamenteuses et classes thérapeutiques - Mise à jour septembre 2011 (19/09/2011) (1184 ko) cliquez ici

Lire aussi

.Commission d'autorisation de mise sur le marché du 28 avril 2011 - Présentation des interactions médicamenteuses (vidéo) cliquez ici

.Thesaurus : Le Référentiel National des Interactions Médicamenteuses - MEDEC (18/03/2005) (192 ko) cliquez ici
.L’évaluation et le groupe de travail Interactions Médicamenteuses de l’Afssaps (19/04/2005) (169 ko) cliquez ici

Les différents niveaux d'une interaction

Pour être retenue, une interaction doit avoir une traduction clinique significative, décrite ou potentiellement grave, c'est-à-dire susceptible de provoquer ou majorer des effets indésirables, ou d'entraîner, par réduction de l'activité, une moindre efficacité des traitements.

Quatre niveaux de contrainte sont définis :

.Contre-indication : Elle revêt un caractère absolu et ne doit pas être transgressée
.Association déconseillée: Elle doit être le plus souvent évitée, sauf après examen approfondi du rapport bénéfice/risque, et impose une surveillance étroite du patient.
.Précaution d'emploi : C'est le cas le plus fréquent.
.L'association est possible :dès lors que sont respectées, notamment en début de traitement, les recommandations simples permettant d'éviter la survenue de l'interaction (adaptation posologique, renforcement de la surveillance clinique, biologique, ECG, etc…).
.A prendre en compte : Le risque d'interaction médicamenteuse existe, et correspond le plus souvent à une addition d'effets indésirables. Aucune recommandation pratique ne peut être proposée.
Il revient au médecin d'évaluer l'opportunité de l'association.

Le libellé d'une interaction se décline de la façon suivante :

.Nature du risque : Majoration des effets indésirables ou perte d'efficacité… et mécanisme d'action succinct, lorsqu'il est connu
.Niveau de contrainte : Contre-indication, association déconseillée, cf.supra…
.Conduite à tenir : Celle-ci se résume le plus souvent au seul niveau de contrainte, dans le cas d'une " contre-indication " ou d'une " association déconseillée ".
Dans le cas d'une " précaution d'emploi ", des recommandations souvent simples à mettre en œuvre sont proposées pour éviter la survenue de l'interaction (adaptation posologique, contrôles biologiques, etc…).
Le niveau " à prendre en compte " est dépourvu de recommandation pratique car il signale surtout une addition d'effets indésirables que seul le recours à d'autres thérapeutiques pourra permettre d'éviter.

Interactions médicamenteuses

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*Interactions médicamenteuses et cytochromes

Les cytochromes P450 (CYP) sont des enzymes ubiquitaires intervenant dans le métabolisme de substrats endogènes ou exogènes, notamment médicamenteux. Ils se répartissent en familles (CYP1-2-3) et sous-familles (CYP1A -2C -2D -3A).
Parmi ces sous-familles, les principaux CYP impliqués dans le métabolisme des médicaments sont les suivants :

.CYP1A2
.CYP2C8
.CYP2D6
.CYP3A4

Le métabolisme des médicaments, principalement hépatique, fait intervenir :

Le plus souvent plusieurs CYP
Plus rarement un seul CYP ou un CYP préférentiel : c'est dans ces circonstances que le risque d'interaction est le plus élevé.
Chez l'homme, le CYP3A4 est quantitativement le plus important : il représente 30 % du contenu hépatique en CYP et est également présent au niveau intestinal (entérocytes). Environ la moitié des médicaments métabolisés le sont par l'intermédiaire du CYP3A4.
Une liste non exhaustive de médicaments (principes actifs) métabolisés préférentiellement par un CYP, et donnant lieu à des interactions cliniquement significatives, est présentée dans le tableau.

*Modifications d'activité des CYP
-Augmentation de l'activité des CYP
Elle est le fait de substances inductrices, majorant la synthèse et l'activité des CYP (cf. tableau ) :

.Alcool (en prise chronique)
.Tabac
.Millepertuis
Certains médicaments, principalement des anti-infectieux et des antiépileptiques
L'induction n'est pas spécifique d'un seul CYP mais concerne principalement les CYP 2C et 3A.
L'induction est progressive et atteint son maximum en 10 à 15 jours. De la même façon, cet effet disparaît progressivement à l'arrêt de l'inducteur.

-Diminution de l'activité des CYP
Elle est le fait de substances inhibitrices, principalement médicamenteuses :

.Antifongiques azolés, macrolides, inhibiteurs de protéases, antagonistes des canaux calciques bradycardisants (cf. tableau)
.Jus de pamplemousse.
.L'inhibition, à l'inverse de l'induction, s'exerce le plus souvent au niveau d'un seul CYP.
.L'inhibition, à l'inverse de l'induction, est rapide et répond schématiquement à deux mécanismes :

Une réelle inactivation du CYP par l'inhibiteur
Une compétition au niveau d'un même CYP entre deux substances
- administrées simultanément,
- fixées et métabolisées par le même CYP
Ce deuxième mécanisme, plus fréquemment impliqué, résulte d'une affinité de la substance inhibitrice pour le CYP considéré, qui est supérieure à celle de la substance inhibée.
En fonction de leur degré d'affinité pour un CYP donné, certains médicaments peuvent, dans ces conditions, se comporter comme des inhibiteurs du métabolisme de médicaments moins affines, mais aussi voir leur métabolisme inhibé par d'autres médicaments plus affines.

*Conséquences pratiques

1 - Au moment de l'AMM, les principales voies métaboliques et les CYP impliqués doivent être identifiés (information précisée dans la rubrique "Propriétés pharmacocinétiques").
2 - En cas de prescription d'une association médicamenteuse, il convient de vérifier la présence d'inducteurs ou d'inhibiteurs, cf. tableau :
Leur association à des médicaments à risque doit être prise en compte et se révèle d'autant plus problématique, voire dangereuse, que la marge thérapeutique du médicament associé est étroite
Les inducteurs, en accélérant le métabolisme de certains médicaments, peuvent, par diminution de leurs concentrations plasmatiques, entraîner une réduction notable d'efficacité aux conséquences :
- graves (par exemple, rejet de greffe en présence d'immunosuppresseurs), et / ou
- inattendues (par exemple, échec d'une contraception orale)
Les inhibiteurs, en ralentissant le métabolisme de certains médicaments peuvent, par augmentation de leurs concentrations plasmatiques, majorer le risque d'effets indésirables avec des conséquences parfois graves (par exemple, torsade de pointes en présence de cisapride ou rhabdomyolyse en présence de statines).
3 - Dans certains cas, pour contrebalancer l'effet de l'interaction, il est recommandé de modifier la posologie du médicament associé à un inducteur ou à un inhibiteur :
Augmentation avec un inducteur
Diminution avec un inhibiteur
Les recommandations d'adaptation posologique font en général l'objet d'une précaution d'emploi, plus rarement d'une association déconseillée.

4 - L'adaptation posologique préconisée peut parfois être guidée :
Par la mesure des concentrations plasmatiques du médicament associé, en cas de médicaments à marge thérapeutique étroite : immunosuppresseurs, anticonvulsivants, théophylline, inhibiteurs de protéases...
Par le suivi d'autres paramètres : anticoagulants oraux et INR ,antiarythmiques et ECG…
Dans tous les cas, ces contrôles ne dispensent pas d'un suivi clinique.

5 - L'arrêt d'un inducteur ou d'un inhibiteur doit s'accompagner :
D'un retour à la posologie initiale du médicament associé
D'un suivi d'autant plus rigoureux que le médicament associé a une marge thérapeutique étroite.
Principaux cytochromes (CYP), principes actifs à marge thérapeutique étroite et métabolisés par ces CYP, inhibiteurs et inducteurs.

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Un grand merci à vous pour cette mise à jour Smile

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