Tout sur la tuberculose

En 2006, selon l'OMS, 1,7 million de personnes sont mortes de la tuberculose dans le monde. Environ un tiers de la population mondiale serait infecté, la plupart des sujets atteints ne développant pas la « tuberculose-maladie ». La majeure partie des cas se rencontrent en Asie du Sud-est et en Afrique. La bactérie responsable de la tuberculose, le bacille de Koch, fut identifiée en 1882.



Radiographie d'un patient ayant une tuberculose pulmonaire bilatérale à un stade avancé

C'est dans les années 1920 que les premiers essais de vaccination utilisant le BCG (Bacille de Calmette et Guérin) eurent lieu. Grâce à l'avènement des antibiotiques, la tuberculose a fortement reculé en Europe, sans toutefois disparaître, notamment chez les sujets immunodéprimés.

Transmission de la tuberculose

La tuberculose est une maladie contagieuse, qui se transmet d'homme à homme. L'Homme représente le principal réservoir des bacilles de Koch, les bactéries responsables de la maladie. La contamination utilise essentiellement les voies respiratoires.

C'est en parlant, en éternuant ou en toussant que le malade peut contaminer d'autres personnes. L'infection latente (autrefois appelée primo-infection) est souvent asymptomatique et évolue vers la guérison dans 90 % des cas. Lorsque des symptômes existent, ceux-ci peuvent faire penser à un syndrome grippal. Il s'agit en particulier de la fatigue, de la fièvre et d'une toux grasse.

Tuberculoses pulmonaires et extra-pulmonaires

Dans 10 % des cas d'infection latente, il n'y a pas de guérison et le patient bascule dans la tuberculose-maladie. La plupart du temps, la tuberculose est pulmonaire, mais parfois elle touche d'autres organes.


* La tuberculose pulmonaire
La toux se prolonge avec des expectorations contenant du mucus mais aussi du sang. Le patient est pris de douleurs au thorax : c'est une tuberculose pulmonaire (ou thoracique). D'autres symptômes s'installent, comme un amaigrissement et des sueurs nocturnes. L'intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine est positive. Une radiographie des poumons est généralement pratiquée. La tuberculose pulmonaire est due à la dissémination des bacilles par les bronches.
C'est la forme de tuberculose-maladie la plus contagieuse, en raison de sa localisation et du nombre élevé de bacilles produits par le malade. Si le traitement est adapté (prescription de plusieurs antibiotiques simultanément) et bien suivi par le malade, celui-ci guérit dans la plupart des cas. En revanche, une tuberculose non-traitée conduit à la mort une fois sur deux. Parmi les malades survivants qui n'ont pas reçu de traitement, la moitié guérit spontanément, alors que les autres voient la maladie évoluer sous une forme chronique. La tuberculose pulmonaire peut aussi se compliquer en tuberculose miliaire : le bacille se propage alors vers d'autres organes par voie sanguine, comme le foie.

* La tuberculose osseuse
Parfois, la maladie atteint d'autres organes que les poumons : on parle alors de tuberculose extra-pulmonaire (ou extra-thoracique). Le diagnostic d'une tuberculose extra-thoracique est plus difficile dans la mesure où les bacilles sont moins accessibles.
La tuberculose ostéoarticulaire ou tuberculose osseuse touche plutôt les sujets âgés, aussi bien les hommes que les femmes. Elle représente environ 9 % des cas de tuberculoses extra-pulmonaires. L'infection concerne l'os, le cartilage, la synoviale et l'espace articulaire. La tuberculose osseuse cause des
douleurs et une réduction de la mobilité. Les articulations les plus souvent touchées sont les grosses articulations et le rachis, mais l'ensemble du squelette peut être concerné. Il est en général difficile de diagnostiquer une tuberculose osseuse au début des symptômes car ceux-ci peuvent être discrets.
De même, il est souvent difficile de déceler la maladie à l'aide de la radiographie. En aspirant du liquide articulaire et en réalisant une biopsie, il est possible de rechercher des bacilles et de diagnostiquer de façon sûre la maladie, par examen direct ou après culture de l'échantillon.
*Les autres tuberculoses extra-pulmonaires
En-dehors de la tuberculose osseuse, il existe d'autres tuberculoses extra-pulmonaires :
-la tuberculose ganglionnaire : elle concerne plutôt des enfants et conduit à des douleurs au niveau d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques,
-la tuberculose pleurale, touchant les plèvres (enveloppes entourant les poumons).

Diagnostic de la tuberculose

Les outils de diagnostic de la tuberculose
Le diagnostic de la tuberculose est avant tout bactériologique : il faut la preuve que des bacilles sont bien présents, par exemple dans les expectorations du malade. Ces bacilles peuvent être recherchés au microscope (examen direct) ou après culture sur des milieux appropriés. La radiologie du thorax est utile pour le diagnostic d'une tuberculose pulmonaire : on y observe en général une ou plusieurs opacités


Radiologie d'un patient atteint de tuberculose

Des tests tuberculiniques (intradermo-réaction à la tuberculine ou IDR) sont réalisés. La fiabilité de ces tests n'est pas très bonne. En effet, les personnes vaccinées avec le BCG ou ayant été infectées par d'autres mycobactéries peuvent avoir un test positif.
Dans le cas des tuberculoses extra-pulmonaires, des biopsies sont nécessaires pour rechercher les bacilles responsables de la maladie.

De nouveaux tests de diagnostic basés sur la recherche d'interféron gamma ont été commercialisés : à partir d'une prise de sang, les lymphocytes sont mis en contact d'antigènes de Mycobacterium tuberculosis, la bactérie responsable de la tuberculose. Chez les personnes déjà infectées par cette bactérie, certains lymphocytes se mettent à produire de grandes quantités d'interférons

La réaction de l'organisme face à la tuberculose

La tuberculose est due à une bactérie, le bacille de Koch, découvert en 1882, dont le nom scientifique est Mycobacterium tuberculosis.
1 - Les bactéries responsables de la tuberculose


Visualisation de Mycobacterium tuberculosis au microscope électronique
Source : Centers for Disease Control and Prevention, NIH, domaine public. Wikimedia Commons

Mycobacterium tuberculosis est une bactérie en forme de bâtonnet, qui infecte le plus souvent les poumons (tuberculose pulmonaire), mais aussi d'autres organes (os, peau, méninges, reins...). Mycobacterium tuberculosis sécrète une toxine : la tuberculine. Lors des analyses médicales pratiquées sur les prélèvements provenant de malades, le bacille peut être mis en évidence :
par une coloration spécifique des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR),
par fluorescence,
par culture sur des milieux particuliers : l'identification des bacilles se fait en fonction de l'aspect des colonies et suivant le résultat de tests biochimiques,
par PCR (réaction de polymérisation en chaîne) : cette technique permet d'amplifier un fragment d'ADN de Mycobacterium tuberculosis.
Un antibiogramme peut être réalisé lorsque l'on suspecte une résistance des bactéries au traitement antibiotique. L'antibiogramme consiste à cultiver les bactéries prélevées sur le patient, en présence de différents antibiotiques, afin de connaître les antibiotiques contre lesquels le patient est résistant.
Une méthode plus récente consiste à analyser le génome des bactéries d'un patient, pour essayer d'y déceler des mutations connues pour conférer une résistance.
2 - La réaction du système immunitaire à l'infection
Lorsqu'un bacille entre dans les poumons, celui-ci peut être capté par des macrophages qui se trouvent au niveau des alvéoles pulmonaires. Le macrophage peut alors ingérer les bacilles par phagocytose. Une fois entrée dans le macrophage, la bactérie est digérée par des enzymes. Le macrophage peut alors présenter à la surface de sa membrane des peptides bactériens à d'autres cellules de système immunitaire, comme les lymphocytes T. Les lymphocytes T reconnaissant des peptides bactériens sont activés et permettent de lutter contre l'agent infectieux. Cette réaction limite la multiplication des bacilles. Une fibrose avec nécrose, a lieu localement. Ces réactions peuvent suffire pour empêcher le développement de la maladie. Lorsque ce n'est pas le cas, l'individu infecté évolue vers la tuberculose-maladie.



Macrophages. Ces cellules sont capables d'ingérer les bactéries par phagocytose.

La prévention de la tuberculose

1 - Prévention de la transmission

Toute personne en contact avec un malade tuberculeux risque d'être infectée. La prévention de la transmission implique donc le traitement précoce des personnes infectées. la tuberculose est une maladie qui fait l'objet d'une déclaration obligatoire auprès de la DSP. Lorsqu'un cas de tuberculose est diagnostiqué, une enquête doit être effectuée pour contacter toutes les personnes ayant été en contact avec le tuberculeux, afin de les traiter si nécessaire.



Répartition de la tuberculose dans le monde (OMS, 2006).
Nombre de cas pour 100 000 habitants : moins de 50 (bleu), de 50 à 100 (vert), de 100 à 200 (jaune), de 200 à 300 (orange), plus de 300 (rouge).
Source : Wikimedia Commons. Licence : GNU free documentation license, auteur : Sbw01f.

De plus, les malades suspectés de tuberculose peuvent être placés en isolement thérapeutique à l'hôpital, c'est-à-dire dans une chambre fermée. Les déplacements du malade à l'extérieur de sa chambre sont restreints et le malade doit porter un masque dès qu'il reçoit une visite ou sort de sa chambre. Le personnel médical doit lui aussi porter un masque lorsqu'il entre en contact avec le malade. L'isolement n'est justifié que tant que le malade est potentiellement contagieux. Lorsqu'on estime que les malades ne sont plus contagieux, du fait de leur traitement, l'isolement n'est plus nécessaire. Cependant, il est parfois difficile de savoir exactement à partir de quand un malade n'est plus contagieux.
2 - Le BCG et la vaccination
Deux scientifiques, Albert Calmette et Camille Guérin, montrèrent que des animaux infectés par des bacilles de faible virulence, ou en faible quantité, devenaient résistants vis-à-vis d'une infection avec des bacilles plus virulents. En utilisant une souche de Mycobacterium bovis (bacille tuberculeux bovin) qu’ils passèrent sur un milieu de culture particulier, ils obtinrent une souche avirulente, devenue incapable de tuer les animaux. Ce bacille fut appelé "bacille de Calmette et Guérin", puis BCG.
Les premières vaccinations chez l'Homme commencèrent dans les années 1920. En 1928, Calmette rapporta les résultats d'une vaste campagne de vaccination, montrant que, chez les enfants vaccinés vivant dans un milieu à risque tuberculeux, le taux de mortalité était de 1,8 %, contre plus de 25 % pour les enfants non-vaccinés. En 1929, à Lübeck, une catastrophe sanitaire eut lieu suite à la vaccination d'enfants avec un BCG préparé sur place. La souche avait dû être accidentellement contaminée par un bacille tuberculeux humain.
Actuellement, la vaccination se fait en intra-dermique, après avoir vérifié que le sujet présente un test tuberculinique négatif. L'efficacité du BCG est un sujet controversé (voir fiche questions-réponses). Cependant, la tuberculose reste un problème de santé publique majeur dans les pays en voie de développement, d'où l'urgence de disposer d'un vaccin efficace. L'apparition de problèmes de résistance aux antibiotiques rend plus difficile le traitement thérapeutique.

Traitement de la tuberculose

1 - Les traitements médicamenteux
Le traitement de la tuberculose-maladie utilise quatre antibiotiques : une association d'isoniazide et de rifampicine, et pendant les deux premiers mois de la pyrazinamide à de l'éthambutol. Le traitement dure généralement 6 mois pour une tuberculose pulmonaire, mais plus longtemps pour les tuberculoses extra-pulmonaires et si le patient est immunodéprimé. Il est essentiel que le patient respecte la durée du traitement, même s'il voit son état s'améliorer.

2 - La chirurgie
La chirurgie peut être indiquée en cas de complications de la tuberculose pulmonaire, notamment en cas de lésions pleurales, bronchiques et parenchymateuses (le parenchyme pulmonaire comprend l'ensemble des tissus fonctionnels du poumon). Par exemple, en cas de lésion parenchymateuse, on peut pratiquer une exérèse : cette opération, sous anesthésie générale, consiste à retirer la lésion chirurgicalement. La chirurgie peut aussi être envisagée pour retirer un foyer de bacilles résistants aux traitements, localisé dans le parenchyme. Cette situation arrive souvent dans les pays en voie de développement.
3 - Le sanatorium
Un séjour sanatorial peut s'avérer nécessaire dans des cas de tuberculose sévère ou lorsqu'il s'agit de sujets socialement en difficulté (SDF, marginaux...).
Le séjour permet de s'assurer du suivi effectif du traitement. Mais la plupart du temps, un traitement ambulatoire est suffisant. De plus, un séjour trop long en sanatorium peut présenter des inconvénients en termes d'exclusion sociale.

les pistes de recherche dans le domaine de la tuberculose

Il faut penser au problème des multirésistances. On est obligé d'aller vers des antibiotiques anciens qui avaient été abandonnés, notamment en raison de leurs effets indésirables, et vers des antibiotiques utilisés pour d'autres infections, comme les quinolones. Le périmètre des molécules utilisables est restreint. C'est un enjeu de recherche. Il existe plusieurs molécules en cours d'essais, mais il y a un problème de moyens. Les pays où les bacilles multirésistants sont les plus présents ne peuvent pas financer la recherche. Il serait bon que cette recherche soit épaulée par les pays riches. Une autre piste de recherche concerne l'épidémiologie moléculaire. En comparant les souches bactériennes, on peut avoir des renseignements sur la transmission des bacilles, notamment dans les lieux "non-conventionnels", comme les bars, les collectivités. Il y a aussi des recherches sur "l'antibiogramme virtuel". On connaît des mutations du génome du bacille permettant de diagnostiquer des résistances. Un tel antibiogramme peut faire gagner un mois par rapport à l'antibiogramme classique