Des résultats plus que prometteurs du" baclofène" pour le maintien du sevrage chez des patients atteints de cirrhose alcoolique

L'alcool reste la première cause de cirrhose dans les pays occidentaux et, chez les patients cirrhotiques, la poursuite de l'intoxication éthylique est associée à une nette augmentation de la mortalité. L'obtention d'une abstinence durable est donc un objectif thérapeutique fondamental dans ce contexte. Cet objectif est cependant difficile à atteindre chez certains patients notamment lorsqu'il existe une dépendance à l'alcool avec une appétence importante ou «craving». L'utilisation de médicament permettant de diminuer ce craving pourrait permettre d'augmenter le taux d'abstinence mais il s'agit le plus souvent de molécules ayant un métabolisme hépatique prédominant et parfois un risque d'hépatotoxicité bien documenté (comme pour la naltrexone). Il y a très peu de données dans la littérature sur leur sécurité d'utilisation dans un contexte d'hépatopathie sévère et aucune sur leur efficacité. L'étude d'Addolorato et coll. parue récemment dans le Lancet montrant des résultats plus que prometteurs du baclofène pour le maintien du sevrage chez des patients atteints de cirrhose alcoolique est donc à marquer d'une pierre blanche. Le baclofène un agoniste gabaergique utilisé comme myorelaxant en cas de spasticité secondaire à un syndrome pyramidal. Des études préliminaires suggèrent que le baclofène diminue l'appétence pour l'alcool et la consommation de patients alcoolo-dépendants.
Le baclofène a, par ailleurs, une élimination essentiellement rénale et ne semble pas avoir d'hépatotoxicité significative.
Dans l'étude d'Addolorato et coll., 148 patients cirrhotiques et alcoolo-dépendants selon les critères du DSM-IV ont été évalués pour inclusion et 84 ont été finalement inclus. Les principaux motifs d'exclusion étaient l'existence d'une insuffisance rénale, d'une encéphalopathie hépatique, d'une co-morbidité psychiatrique ou d'un carcinome hépatocellulaire. Les patients inclus (âgé de 49 ans en moyenne, environ 70% d'homme) ont été randomisés en deux groupes de 42 recevant soit 15 puis 30 mg de baclofène par jour, soit un placebo pour une durée totale de 3 mois. Il est à noter que l'insuffisance hépatocellulaire en l'absence d'encéphalopathie n'était pas un critère d'exclusion et environ 40% des patients inclus avaient une cirrhose grave (Child C).
Le principal critère de jugement était le taux d'abstinence. Dans le groupe baclofène, 30 des 42 patients (71%) étaient abstinents à la fin des 3 mois contre 12 des 42 patients du groupe placebo (29%). La différence entre les deux groupes était hautement significative (p=0,0001). L'intensité du craving, évaluée grâce à l'échelle OCDS, était significativement plus basse dans le groupe baclofène.
A la fin de l'étude, plusieurs paramètres biologiques étaient meilleurs chez les patients recevant du baclofène : les ALAT, les gamma-GT, l'albumine, la bilirubine et l'INR. La tolérance était excellente : quatre patients traités par baclofène se sont plaints de céphalées, un de fatigue, deux de vertige et un de somnolence. Aucun de ces effets secondaires n'a justifié l'arrêt prématuré du traitement.
Au total le baclofène serait donc sûr et efficace chez les patients cirrhotiques. Ces résultats semblent fiables car très significatifs du point de vue statistique. Il s'agissait de plus d'une étude en double aveugle et il n'y avait pas d'effet secondaire caractéristique du baclofène qui aurait pu fausser cette mise en aveugle. Cette étude présente cependant quelques limitations qui font qu'on ne peut encore déterminer quelle sera la place du baclofène en pratique clinique quotidienne. Il s'agissait tout d'abord d'une étude monocentrique provenant de l'équipe ayant déjà mené la plupart des travaux concernant le baclofène en traitement de l'alcoolo-dépendance. Ensuite, le délai de 3 mois retenu dans cette étude est très court au regard de l'histoire naturelle de la cirrhose alcoolique. Enfin, le taux d'abstinence dans le groupe placebo apparaît particulièrement bas (seulement 30% à 3 mois). Une nouvelle étude, multicentrique et avec un délai de suivi d'au mois 1 an, serait donc particulièrement bienvenue.
La prudence s'impose en effet lorsqu'on se souvient de « l'aventure » de la colchicine (utilisé comme anti-fibrosant) dont un article paru dans The New England Journal of Medicine avait montré un effet très positif sur la survie (médiane à 11 vs 3,5 années et p<0,001 !) de patients atteints de cirrhose en majorité alcoolique. Non seulement ce traitement ne s'était jamais imposé dans la pratique mais une étude comportant 5 fois plus de patients a depuis contredit ces résultats. Il ne faut cependant pas faire la fine bouche devant les résultats d'Addolorato et coll. car l'étude sus-citée du « New England », probablement la dernière parue dans un grand journal généraliste sur un traitement « étiologique » de la maladie alcoolique du foie, date de ... 1988. La comparaison avec les progrès faits dans le même temps dans le traitement des hépatites B et C parle d'elle-même. Si le baclofène pouvait confirmer son efficacité, on pourrait espérer voir reculer le fatalisme médical (parfois non dénué d'un jugement moralisateur vis-à-vis du patient) qui règne insidieusement autour de la maladie alcoolique du foie.

Inserm