Transplantation conjointe du larynx, de la thyroïde et d'une partie de la trachée, avec restauration de la voix chez la patiente opérée

Onze ans après une opération qui lui avait détérioré le larynx, l'Américaine Brenda Jensen a retrouvé l'usage de la parole et la capacité d'avaler grâce à une greffe. . Cette nouvelle tentative, aux États-Unis donne de bons résultats mais soulève une certaine perplexité.

Onze ans après la première greffe mondiale du larynx, une nouvelle étape semble avoir été franchie aux États-Unis où une équipe internationale a réussi la transplantation conjointe du larynx, de la thyroïde et d'une partie de la trachée, avec restauration de la voix chez la patiente opérée. L'intervention a été menée en octobre 2010 par une équipe internationale au centre médical Davis de l'université de Californie. Elle a seulement été rendue publique vendredi, avec quelques semaines de recul pour pouvoir juger des premiers résultats. L'opération, d'une durée totale de dix-huit heures, s'est étalée sur deux jours
La patiente, âgée de 52 ans, Brenden Jensen, avait subi une dizaine d'années auparavant une intervention chirurgicale dont des complications cicatricielles, après intubation, avaient bloqué ses voies respiratoires et lésé son larynx. Elle s'était ainsi retrouvée totalement dépendante d'une trachéotomie, dans l'incapacité de respirer de façon autonome et de parler.


«Une belle intervention»

L'intervention a consisté à prélever sur le corps du donneur un segment de 6 cm de la trachée comprenant l'intégralité du larynx et de la thyroïde, puis de replacer l'ensemble dans la gorge de la patiente en abouchant par des microgreffes des veines, des artères et des nerfs. La patiente a pu commencer à reparler dès le 13e jour après l'intervention. «C'est une intervention qui n'est pas fondamentalement différente de celle réalisée en 1998 par l'équipe du Pr Marshall Strome de l'université de Cleveland aux États-Unis», estime le Pr Philippe Monnier, chef du service de chirurgie ORL du CHU de Lausanne en Suisse. «Dire que c'est une triple greffe est abusif, dans la mesure où il est nécessaire de greffer simultanément la thyroïde pour pouvoir réaliser les anastomoses artérielles nécessaires. Mais même si c'est une belle intervention, ce n'est sûrement pas dans un avenir raisonnable une solution alternative pour les patients laryngectomisés».Même prudence pour le Pr Dartevelle : «Le larynx est un organe extraordinairement complexe, qui ne sert pas seulement à parler, mais aussi à respirer. Au niveau où le système aéro-digestif se sépare en un système digestif, avec l'œsophage, et un système respiratoire avec la trachée, c'est la mobilité du larynx qui permet une orientation correcte de l'air ou des aliments, et il existe un risque non négligeable de fausses routes alimentaires». Un risque d'autant plus élevé que la survenue de réinnervations aberrantes constitue une difficulté majeure pour une intervention sur un organe à l'innervation si fine. « La grande difficulté, c'est qu'on ne sait pas aujourd'hui restaurer simultanément l'intégralité des fonctions du larynx, et que si on restaure la voix, c'est aux dépens de l'œsophage. La façon dont les chirurgiens ont cherché à résoudre ce problème n'est pas clairement expliquée, mais il semble qu'ils aient privilégié la restauration de la voix», ajoute-t-il.

Plus enthousiaste, le P r Daniel Brasnu, qui dirige le service d'ORL de l'hôpital européen Georges-Pompidou, met cependant l'accent sur un obstacle majeur : «Très peu de patients perdent leur voix à l'occasion d'un traumatisme. La majorité des laryngectomisés le sont à la suite d'un cancer. Or, une telle greffe nécessite ensuite la prise à vie d'immunosuppresseurs, avec tous les risques carcinologiques et d'infections à répétition que cela suppose. C'est éthiquement impensable en l'état actuel, tant que nous ne disposons pas de molécules plus sûres». Mais ce spécialiste reconnaît suivre de près les développements de cette technique. La greffe de larynx restera donc vraisemblablement encore longtemps tout à fait exceptionnelle. Si onze ans séparent les deux premières tentatives, c'est certainement parce qu'il reste encore beaucoup de progrès à faire sur les techniques opératoires. Et aussi parce que beaucoup de médecins se demandent s'il est bien justifié de prendre de tels risques pour restaurer un organe qui n'est pas indispensable à la survie du malade

Martine Lochouarn

Le figaro.fr