La spondylarthrite ankylosante

Qu'est-ce que c'est ?
C'est une maladie inflammatoire chronique qui touche le rachis et les articulations sacro-iliaques. Deuxième des grands rhumatismes inflammatoires chroniques par sa fréquence et sa gravité, elle est quand même dix fois moins fréquente que la polyarthrite rhumatoïde et n'atteint que 0,1 à 0,2 % de la population. Elle représente 85% des rhumatismes des hommes de moins de 30 ans.
Le sujet présente dans 90 % des cas l'antigène HLA B27.

Dans 10 à 20% des cas, la maladie est associée à une autre affection :
Un syndrome oculo-urétro-synovial (OUS) ;
Une maladie intestinale chronique ;
Un rhumatisme psoriasique...

Les signes de la maladie
La spondylarthrite ankylosante débute entre 20 et 40 ans par des douleurs au bas des reins (lombalgies) ou des douleurs dans les fesses dans la moitié des cas. Ces douleurs ne sont pas calmées par le repos mais au contraire sont plus importantes la nuit et le matin au réveil. Elles résistent à l'aspirine.

D'autres fois, les symptômes révélateurs sont :
Une sciatique ;
Des douleurs rachidiennes ;
Une arthrite périphérique ;
Une douleur inflammatoire du talon.
L'arthrite sacro-iliaque est constante : ce sont des douleurs fessières irradiant vers l'arrière des cuisses et pouvant simuler des douleurs de sciatique.
Les douleurs lombaires sont fréquentes, accompagnées de raideur surtout matinale, ainsi que les douleurs thoraciques. L'articulation manubri-sternale est douloureuse. Des douleurs du cou sont possibles. Si les hanches sont souvent touchées, toutes les articulations peuvent être atteintes y compris les doigts et les orteils qui sont gonflés.

Les autres signes sont :
Une iritis ou uvéite antérieure (oeil rouge douloureux non larmoyant soulagé par les corticoïdes) ;
Une urétrite non gonococcique (ou une cervicite chez la femme) ;
Une diarrhée aiguë contemporaine de l'arthrite ;
Une sacro-iléite à la radiographie ;
La présence de l'antigène HLA B27 ;
L'amélioration remarquable des douleurs par les AINS.
Une insuffisance aortique peut être associée.

Evolution de la maladie
A terme (plusieurs années d’inflammation), les enthèses, c'est-à-dire les tendons, les ligaments, les capsules (ce qui est autour de l’articulation), vont se calcifier jusqu'à s'ossifier. Dans les formes extrêmes, cela peut constituer des ponts osseux surtout au rachis, mais parfois aussi aux épaules ou aux hanches. Ce type d'atteinte est qualifiée d'historique car se voyant surtout avant les années 1960. Néanmoins il arrive de voir ce type d'atteinte encore de nos jours.

Au niveau des sacro-iliaques, il y a une fusion entre les deux os (le bassin et le sacrum) et surtout entre les vertèbres. Ces fusions s’appellent des syndesmophytes. Dans ce cas, on peut aboutir à une forme ankylosante c’est-à-dire à une inflammation suffisamment sévère pour occasionner des enraidissements.

Dans les formes les plus évoluées, il peut y avoir une ossification complète avec soudure de tous les os concernés : les vertèbres lombaires forment un seul bloc. Cela arrive au niveau du dos mais aussi au niveau du cou.

Dans certaines zones de l’organisme, telles que les sacro-iliaques, lorsque l’ankylose apparaît les douleurs disparaissent.

Dans 30% des cas il existe une ostéoporose, avec des risques de fracture transdiscale instable se compliquant parfois de compression médullaire.

Examens et analyses complémentaires
Le diagnostic de cette maladie repose sur un ensemble d'éléments dont :
a description des douleurs ressenties par le patient et l'examen clinique ;

les analyses biologiques ;
sur des examens radio.
L'examen physique peut-être normal ou montrer des signes du début d'une atteinte structurale par la perte de la lordose lombaire physiologique (qui peut être quantifié par un test de Schober). ou une limitation de la mobilité des articulations des hanches.

Il peut y avoir dans les formes plus avancées une cyphose dorsale qui se quantifie par une augmentation de la distance occiput-mur, avec une diminution de l'ampliation thoracique.

Un syndrome inflammatoire est présent de manière inconstante avec une élévation du taux sanguin de CRP et une vitesse de sédimentation augmentée.

La recherche du HLA B 27 est un élément important du diagnostic en l'absence d'antécédent familial. En revanche, sa recherche est moins utile lorsque la maladie est présente chez des parents au premier degré

Imagerie
Le diagnostic repose sur la visualisation de l'atteinte de l'articulation sacro-iliaque (sacro-iliite).
Les radiographies du bassin permettent de visualiser un contour estompé de l'articulation sacro-iliaque, voire un élargissement de la jonction. À un stade plus avancé, elles mettent en évidence des érosions ou des ossifications aux endroits où s’insèrent les enthèses. Parfois, la colonne vertébrale paraît complètement ossifiée et fusionnée avec l'aspect de tronc de bambou dans les formes évoluées.
La scintigraphie osseuse permet de repérer les zones inflammatoires, mais cet examen a beaucoup de limites car il est peu spécifique. Il est souvent peu informatif.
L’IRM permet aussi de repérer les zones inflammatoires de manière précoce.
Le scanner est utile pour montrer les conséquences à long terme en visualisant les ossifications débutantes.
L'échographie peut aider au diagnostic des atteintes des enthèses.

Autres examens
Une manifestation est systématiquement recherchée :
Aux yeux, une uvéite passe rarement inaperçue : c'est un œil rouge et douloureux avec un trouble de la vision. L'examen de l'œil par un ophtalmologiste, lors d'une consultation sollicitée en urgence, retrouve alors une uvéite typiquement antérieure se caractérisant par des anomalies de la chambre antérieure et un phénomène de tyndall. Son traitement urgent repose sur l'administration de collyres corticoïdes et mydriatiques, parfois d'injections latérobulbaires de corticoïdes.
échocardiographie à la recherche d'une insuffisance aortique en cas d'essoufflement inhabituel ;
électrocardiogramme à la recherche de troubles de la conduction cardiaque en cas de point d'appel[b]